Flug und Hotel für Ihre Erstuntersuchung ab sofort zum Paketpreis von 299 €

Wenn Sie sich für den Zahn‐Check interessieren, benötigen wir folgende Angaben:

Alternativ können Sie auch unser PDF-Formular verwenden, welches sich mit klick auf diesen Link in einem neuen Fenster/Tab öffnet.

Zum Download bieten wir Ihnen auch unseren persönlichen Fragebogen.

Kontaktdaten

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Angaben zum Zahncheck

Wunschtermin
Alternativtermin

Nachdem Sie uns Ihre Einverständniserklärung gesendet haben, erarbeitet Schöner Zahn Agentur Vorschläge, die mit Ihnen telefonisch besprochen werden. Erst, nachdem Sie uns Ihr Einverständnis zur Buchung schriftlich erteilt haben, werden Termin und Flug verbindlich gebucht. Wenn der Flug von Ihnen umgebucht oder storniert werden sollte, fallen entsprechende Kosten zu Ihren Lasten an.

Einverständniserklärung zur Buchung einer Zahncheck‐Reise

Ich (Name)
geboren am
Adresse

habe die Schöner Zahn Agentur mit der Terminfindung zur Buchung eines Zahnchecks in einer Partnerklinik in Budapest beauftragt. Diese Untersuchung hat einen regulären Preis von 299€ Die Klinik gewährt dem Patienten einen Rabatt von 100,00€, so dass der Patient nur 299€ zu zahlen hat. Dieses Angebot ist subventioniert und wird nur an Patienten mit Bedarf an Zahnersatz weitergegeben. Sollte sich bei dem Zahncheck herausstellen, dass der Patient keinen Bedarf an Zahnersatz hat, ist der reguläre Preis von 299€ zu zahlen. Der Betrag von 299€ (bzw. 299€) ist erst in der Partnerklinik in Budapest fällig. Falls ich die gebuchte Reise zum Zahncheck nicht antreten kann, verpflichte ich mich, trotzdem den regulären Preis in Höhe von 299€ zu zahlen.

Persönlicher Fragebogen

Bitte bringen Sie zur Untersuchung Ihre Versichertenkarte, bereits vorhandene Röntgenbilder und Kostenvoranschläge mit!

Name der Versicherung
Haben Sie eine Private Zusatzversicherung?
Stellen Sie einen Antrag auf Zuschuss Ihrer Krankenkasse?
1. Haben Sie Allergien gegen Medikamente oder Materialien?
2. Leiden Sie an irgendwelchen Krankheiten, akut oder chronisch?
3. Leiden Sie unter Infektionskrankheiten, wie Aids, HIV, Hepatitis, TBC?
4. Leiden Sie unter Herzerkrankungen?
5. Sind Sie Diabetiker?
6. Haben Sie Blutgerinnungsstörungen? Nehmen Sie Blutverdünner?
7. Nehmen Sie sonstige Medikamente?
8. Wie ist Ihr Blutdruck?

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an service@zahnagentur.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

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Ihre persönliche Beraterin

Ihre persönliche Beraterin Aranka Dulovits - Schöner Zahn Agentur

Aranka Dulovits